ещё
свернуть
Все статьи номера
1
Январь 2017года
Актуальные вопросы

Спорные объемы: проблемы распределения ресурсов ОМС

Антимонопольное ведомство активно следит за участием частных организаций в системе обязательного медицинского страхования. В 2016 г. этой теме уделялось особое внимание, обращался к ней и наш журнал1. Проанализируем главные тенденции в этой сфере на примере четырех резонансных дел прошедшего года.

Сергей Клименко,
руководитель практики «Здравоохранение» «Пепеляев Групп»

В начале 2016 г. ФАС России сообщила о своих планах провести проверку Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), чтобы выявить системные проблемы, которые препятствуют здоровой конкуренции в секторе медицинских услуг. Указывалось на сложности в функционировании обязательного медицинского страхования (ОМС) и в проекте плана мероприятий по развитию конкуренции в сфере здравоохранения на период 2016—2018 гг.2 В ноябре прошлого года ФАС России призвала игроков рынка направлять жалобы, если, по их мнению, региональные власти допускают нарушения при распределении ресурсов в системе ОМС.

Скорее всего, в 2017 г. ФАС России уделит этому направлению еще больше внимания. Поэтому имеет смысл проанализировать наиболее заметные дела о распределении ресурсов ОМС между частными и государственными медицинскими организациями:

  • «КардиоКлиника» (Санкт-Петербург, дело № 1-15-150/00-18‑15);
  • Центр Верлинского (Челябинск, дело № А76-7175/2015);
  • АРМОС (Новосибирск, дело № 36);
  • Центр микрохирургии глаза «Прозрение» (Республика Татарстан, дело № ПК-06/14826).

Дело «КардиоКлиники»

ЗАО «КардиоКлиника» с 2011 г. оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь по направлению «коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца». Услуги оказываются в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге.

Несколько лет компания пыталась получить от Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее — Комиссия) финансирование, которое соответствовало бы ее возможностям и, главное, потребностям населения. Но от общего объема средств, за счет которых оплачивается этот вид медицинской помощи, клинике выделялось менее 0,02% (в 2016 г. — 12 случаев). Подобные медицинские вмешательства связаны с экстренной помощью, поэтому клиника, находясь в системе ОМС, была вынуждена принимать пациентов, поступающих по графику дежурств: в среднем 20 человек в месяц. Таким образом, согласованное финансирование составляло менее 10% от требуемого.

Получение средств от страховых компаний каждый раз грозило судебными разбирательствами. Более того, в принятом на 2016 г. Генеральном тарифном соглашении специально для этой компании был установлен особый порядок оплаты медицинской помощи: страховая медицинская организация принимает к оплате счета «КардиоКлиники», если медико-экономическая экспертиза и (или) экспертиза качества медицинской помощи подтверждают, что помощь оказана пациенту с заболеванием сердца при внезапном остром заболевании, состоянии, обострении хронического заболевания, угрожающих его жизни.

ФАС России, рассмотрев жалобу «КардиоКлиники», пришла к следующим выводам.

Из 18 медицинских организаций с тем же профилем только две были негосударственными. В основном финансирование распределялось между государственными клиниками. Объем средств, зарезервированный за «КардиоКлиникой», был ниже среднего более чем в пять раз. В запросе об увеличении финансирования клиника ссылалась на потребности пациентов, однако Комиссия ответила отказом, хотя подобные просьбы некоторых организаций были удовлетворены.

По закону3 объемы предоставления помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из данных:

  • о видах, профилях отделений (коек), врачебных специальностях;
  • половозрастном составе и численности застрахованных лиц;
  • потребности застрахованных лиц в медицинской помощи;
  • показателях потребления помощи, оказанной застрахованным лицам;
  • количестве прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим помощь в амбулаторных условиях.

Медпомощь должна распределяться не произвольно, а согласно законодательно закрепленным критериям

При этом в ответ на запрос антимонопольного ведомства Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга и территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС) сообщили, что при распределении финансирования руководствовались графиками дежурств стационаров по экстренной помощи пациентам с острым коронарным синдромом и другими угрожающими жизни состояниями. Это имеет мало общего с предусмотренными законодательством критериями.

От органов, входящих в состав Комиссии, были получены противоречащие друг другу ответы на вопрос, на каком основании рассчитывается объем финансирования. Например, отмечалось, что законодательство не устанавливает критериев распределения объемов медицинской помощи. Во многом это предопределило исход дела. В итоге Комиссия ФАС России пришла к выводу, что объемы медицинской помощи определяются без каких-либо объективных критериев — даже с учетом скорректированной позиции реальное распределение не отвечало плановому объему.

Антимонопольный орган также указал, что Комиссия должна распределять медпомощь не произвольно, а согласно законодательно закрепленным критериям. Решение о выделении конкретного объема помощи должно быть мотивировано не только принципом сбалансированности распределения между медицинскими организациями субъекта РФ в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, но и применимыми к конкретной организации показателями.

146,5
млн лиц

застрахованы в системе ОМС

Таким образом, объем оказанной застрахованным лицам помощи зависит от количества обращений в медицинскую организацию, характера заболеваний и иных факторов, объективно не зависящих от воли этой организации. Чтобы расчет объемов помощи был прозрачным, необходимо на уровне субъекта РФ принять недискриминационные критерии.

Что же касается установления для особенно строптивой организации дополнительных условий оплаты, заключающихся, например, в получении результатов экспертизы, то такой явной дискриминации ФАС России дала надлежащую оценку.

Комиссию обязали устранить нарушения: изменить Генеральное тарифное соглашение, обеспечить принятие недискриминационных условий, по которым определяются объемы медицинской помощи. Соглашение было изменено, что ФАС России расценила как согласие с фактом дискриминации. Ведомство посчитало предписание неисполненным, а Комиссия обжаловала требование об обеспечении недискриминационных условий в суд. Первая и апелляционная инстанции оставили без рассмотрения заявление Комиссии. На момент написания статьи жалоба находилась на рассмотрении в суде кассационной инстанции.

Дело Центра Верлинского

ООО «Лечебно-профилактическое учреждение „Научно-исследовательский институт репродуктивной медицины им. Ю.С. Верлинского“» (Центр Верлинского) оказывает услуги по экстракорпоральному оплодотворению. Из-за высоких тарифов это направление одно из наиболее интересных в ОМС для частных медицинских организаций.

Центр Верлинского остался без выделенных объемов предоставления медицинской помощи еще в 2014 г. На распределение объемов в Комиссию по разработке программы ОМС направили заявки три частные медицинские компании. Центр Верлинского запросил объемы на 2000 случаев, две другие организации — на 1600—1800 и 400 соответственно. В итоге они получили 1600 и 130 случаев, а Центр Верлинского — 0.

По мнению УФАС по Челябинской области, в Решении Комиссии не содержалось объективного расчета обоснования распределения на 2014 г. объемов между медицинскими организациями, который соответствовал бы критериям, перечисленным в части 10 статьи 36 Закона об ОМС. При этом законодательство не предусматривает оснований для отказа в предоставлении объемов медицинской помощи.

Частный бизнес зачастую нежеланный гость для госсектора, который видит в ОМС основной источник средств для существования

Члены Комиссии пытались обосновать такой отказ тем, что:

  • медицинская организация не подтвердила факта оказания помощи по данному направлению в 2013 г. (однако такие письма направлялись в Минздрав Челябинской области);
  • у нее на тот момент не был заключен договор со страховой медицинской организацией (установлено, что такие договоры не заключили и другие медорганизации).

Челябинское УФАС связалось с органами государственной власти, входящими в состав Комиссии. После этого Комиссия все же выделила Центру Верлинского 40 случаев, уменьшив объемы для двух других организаций. Антимонопольный орган расценил это как подтверждение того, что объемы выделяются произвольно, поскольку перерасчет не был обоснован, как и не было получено согласие на такое перераспределение от двух других медорганизаций.

В итоге правительство, Минздрав Челябинской области и ТФОМС были признаны нарушившими часть 1 статьи 15 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (далее — Закон о защите конкуренции). Им было выдано соответствующее предписание.

В свою очередь, они обжаловали решение и предписание антимонопольного органа в арбитражный суд. Суд первой инстанции признал решение Челябинского УФАС законным и обоснованным и в удовлетворении жалобы полностью отказал. Первую инстанцию поддержали все последующие.

В передаче в Судебную коллегию по экономическим спорам ВС РФ было отказано.

Обратите внимание

Частные медицинские организации вошли в систему ОМС с 1 января 2011 г. — после вступления в силу Закона об ОМС.

Дело организации АРМОС

В 2016 г. получило развитие дело, возбужденное УФАС по Новосибирской области в связи с тем, что к объемам помощи в системе ОМС не допускались более 30 частных медицинских организаций.

В апреле 2015 г. региональная общественная организация АРМОС обратилась в антимонопольный орган с жалобой на действия Минздрава Новосибирской области и ТФОМС.

Министерство и ТФОМС издали совместный Приказ № 248/1/20 «О государственном задании на 2015 год», которым для ряда частных медицинских организаций не установлено государственное задание в системе ОМС.

Новосибирское УФАС установило, что объем госзадания в 2015 г. по сравнению с предшествующим годом в отношении частного бизнеса был значительно снижен. При этом некоторые государственные организации в 2014 г. не выполнили установленных объемов, в то время как многие частные организации, не допущенные в 2015 г. к распределению госзадания, в этот период объемы перевыполнили, что говорит о востребованности их услуг.

Некоторым частным организациям объемы медицинской помощи не выделили в связи с тем, что в 2014 г. они допустили нарушения. Однако антимонопольный орган подчеркнул, что нераспределение им объемов неправомерно.

По мнению Новосибирского УФАС, необоснованное уменьшение объема госзадания медицинским организациям служит препятствием для оказания ими стационарной помощи в системе ОМС, может повлечь их уход с рынка и, следовательно, ограничить конкуренцию. С одной стороны, они не могут отказать в предоставлении помощи в рамках государственных гарантий, а с другой — не получают плату за услуги, оказанные с превышением установленного объема.

Более того, для одних организаций было предусмотрено распределение объема помощи в фиксированном размере, плановом порядке на 2015 г., для других — в размере фактически оказанной застрахованным гражданам медпомощи в январе-феврале 2015 г., а также авансирование расходов государственных медицинских организаций.

Все это создает дискриминационные условия деятельности медорганизаций в системе ОМС. Поскольку законодательство не предусматривает распределения объемов помощи государственным учреждениям и частным организациям в разном порядке, интересы частного бизнеса ущемляются.

Решением антимонопольного органа Минздрав Новосибирской области и ТФОМС признаны нарушившими пункты 2, 8 части 1 статьи 15 Закона о защите конкуренции. Им выдано предписание распределить объемы помощи между частными медорганизациями. Однако они решили обжаловать решение в суд.

Суды первой и апелляционной инстанций не согласились с антимонопольным органом и посчитали, что Новосибирское УФАС не доказало объективной стороны вменяемых нарушений, а также наличия причинно-следственной связи между нарушением и его последствиями, то есть между неправомерным распределением Комиссией объема медицинской помощи для организаций, входящих в АРМОС, и созданием дискриминационных условий деятельности медицинских организаций в системе ОМС.

Формально министерство и ТФОМС предоставили в Комиссию для обоснования сведения, которые соответствуют действительности. Даже если они и привели к нераспределению объемов в отношении ряда частных медицинских организаций, то, с точки зрения судов, необоснованное уменьшение распределяемых объемов не имело места.

Новосибирское УФАС пыталось сослаться на дело Центра Верлинского, но суды посчитали, что обстоятельства отличаются и практика по этому делу неприменима (с этим можно поспорить). Антимонопольный орган обжаловал требование о распределении объема помощи между частными медорганизациями в суде кассационной инстанции. На момент подготовки статьи жалоба находилась на рассмотрении.

Дело Центра «Прозрение»

Иначе развивалось дело по жалобе Центра микрохирургии глаза «Прозрение», оказывающего медуслуги в Набережных Челнах и Нижнекамске.

В 2014—2015 гг. эта медицинская организация не участвовала в программе ОМС, но подала заявку на участие на 2016 г. Однако получила отказ на выделение объемов медицинской помощи без объяснения причин4.

«Прозрение» направило жалобу в УФАС по Республике Татарстан. Ведомство потребовало провести заседание Комиссии по формированию территориальной программы ОМС, чтобы рассмотреть вопрос о выделении Центру плановых объемов по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2016 г.

Реакция оказалась конструктивной. По инициативе республиканского министра здравоохранения была собрана проектная группа по проблемам входа в программу ОМС5.

Дальнейшее взаимодействие «Прозрения» с Комиссией в публичных источниках не освещается. Однако сама реакция министерства подтверждает, что готовность частных медицинских организаций отстаивать свое право, в том числе с привлечением антимонопольного органа, в любом случае положительно влияет на решение проблемы их участия в системе.

На фоне сокращения объемов ОМС, даже при некотором росте его бюджетов, частный бизнес за 10 лет увеличил свое присутствие в этой сфере в три раза. И все же он скорее нежеланный гость для государственного сектора, который видит в ОМС основной источник средств для существования.

Как следует из наиболее показательных дел 2016 г., а также дел 2014—2015 гг., подход региональных властей к распределению объемов предоставляемой медицинской помощи необходимо скорректировать (поэтому инициативу ФАС России по системному анализу деятельности ФФОМС можно только приветствовать). Иначе медицинский сектор может остаться без здоровой конкуренции, что отрицательно скажется на темпах роста проектов государственно-частного партнерства.

1 Кузнецов В., Лужбин Е., Рабцун Е., Шапран М. Частная медицина: свои/чужие // Конкуренция и право. 2016. № 1. С. 48—52.
2 URL: http://fas.gov.ru. Аналогичные предложения были и в дорожных картах на предыдущие периоды.
3Часть 10 ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» (далее — Закон об ОМС).
4 Частный центр микрохирургии глаза решил добиться участия в ОМС. 20.10.2016. URL: http://www.vademec.ru.
5 «Мы не видим, как принимаются решения об участии в программе ОМС и распределении объемов». 20.10.2016. URL: http://ombudsmanbiz.tatarstan.ru.